Профилактика и лечение пролежней у лежачих больных

Уход за лежачим человеком — это ежедневный марафон, осуществление которого требует сил, внимания и выдержки. Когда близкий страдает от боли, а тревога мешает ясно мыслить, особенно важно иметь под рукой понятные и практичные ориентиры: что делать, как помочь и где искать поддержку¹.

Одной из самых частых и сложных проблем у малоподвижных пациентов являются пролежни. Они могут вызывать нестерпимую боль, приводить к развитию инфекций и существенно влиять на качество жизни¹. Именно поэтому важной частью ухода за больным является эффективная профилактика пролежней, а при их появлении — своевременно начатые лечебные меры.

Что такое пролежни и почему они возникают

Пролежни — это локальное повреждение кожи и расположенных под ней тканей, которое чаще всего возникает в области костных выступов из-за длительного давления, иногда в сочетании с трением или смещением тканей^1–4.

Питание и насыщение кожи кислородом происходит через сеть кровеносных сосудов. Самые мелкие из них — капилляры — пронизывают все ее слои. Когда давление сохраняется длительное время, кровообращение в коже нарушается. В результате развивается некроз — отмирание тканей^{2, 4}.

Давление на кожу оказывается как снаружи, так и изнутри. Снаружи это могут быть складки белья, крошки, медицинские приспособления, изнутри — вес собственного тела². При этом ключевую роль играет продолжительность воздействия: иногда для развития пролежня достаточно, чтобы давление сохранялось всего 1–2 часа, особенно при наличии дополнительных факторов риска^{2, 4}.

Еще одна причина пролежней — смещение кожи. Если перемещать или переворачивать больного неправильно, поверхностные слои кожи смещаются относительно более глубоких тканей, в результате чего мелкие кровеносные сосуды рвутся, а кровоснабжение нарушается².

К основным факторам риска развития пролежней относятся:

• ограниченная подвижность или невозможность самостоятельно менять положение тела²;
• заболевания, при которых развивается нарушение кровообращения (например, сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, трофические язвы)¹;
• избыточный вес или, наоборот, выраженное истощение (в обоих случаях давление на ткани увеличивается)¹;
• влажная среда (потоотделение, недержание мочи или кала), а также недостаточная гигиена^{1, 2};
• сниженная чувствительность (например, после инсульта), когда человек не ощущает дискомфорт от давления²;
• ослабленный иммунитет и общее тяжелое состояние на фоне основного заболевания²;
• обезвоживание и другие состояния, сопровождающиеся истончением и уязвимостью тканей².

Пролежни существенно ухудшают качество жизни больного, повышают риск осложнений, заболеваемости и даже смертности. Их длительное течение сопровождается болью и дискомфортом, а также приводит к стрессу, тревоге, снижению самостоятельности и социальной активности⁵.

Где чаще всего возникают пролежни и как их распознать

Образованию пролежней подвержены участки, на которые приходится наибольшее давление²:

• в положении лежа на спине — затылок, плечи, лопатки, локти, копчик, ягодицы, пятки³;
• на боку — голова и уши, плечи, локоть, выступы бедренной кости, внешняя сторона голени, щиколотки³;
• на животе — локти, грудная клетка, половые органы, колени, тыльная поверхность стоп³;
• полусидя/полулежа — пятки, стопы, икры, копчик, ягодицы, плечи, лопатки³;
• места длительного сдавления медицинскими изделиями, например вокруг гастростомического отверстия или в носоглотке (при установке назогастрального зонда)³.

Распознать пролежни на ранней стадии можно по изменению цвета кожи. На месте повреждения появляются красные, фиолетовые или синеватые пятна, которые не исчезают при надавливании пальцем в течение 2–3 секунд. В такой ситуации важно как можно скорее обратиться к врачу, потому что процесс может усугубляться очень быстро, буквально за несколько часов¹.

Как не допустить образования пролежней

Современная профилактика пролежней у лежачих больных всегда подбирается с учетом возраста и состояния пациента. В ее основе^{1, 4}:

• разгрузка зон давления (регулярная смена положения, позиционирование больного в кровати для предупреждения «сползания» и смещения кожи);
• бережная гигиена;
• своевременная местная терапия (антисептическая обработка, использование смягчающих и защитных кремов, заживляющих мазей, рекомендованных врачом);
• полноценное питание — фундамент, без которого остальные меры работают значительно хуже.

Алгоритм профилактики пролежней у лежачих больных

Базовый алгоритм профилактики пролежней включает следующие правила^{1, 3}:

1. Помогайте больному регулярно менять положение тела, чтобы избежать длительного давления на одни и те же участки. Лежачего пациента нужно переворачивать каждые 2 часа, сидячего — каждый час. Если человек может двигаться сам, важно напоминать ему об этом.
2. Используйте функциональную кровать и противопролежневый матрас — эти приспособления помогают равномерно распределять давление.

Важно! Использование противопролежневого матраса не заменяет смену положения.

1. Чтобы предупредить смещение кожи, при поворотах используйте безопасную технику и при необходимости скользящие или поперечные простыни.
2. Не реже одного раза в день проверяйте зоны риска на наличие покраснений и других изменений — это позволяет вовремя заметить проблему.
3. Следите за состоянием постельного белья — оно должно быть чистым, не иметь грубых швов и давящих элементов. Менять белье нужно ежедневно или по мере загрязнения.
4. Выбирайте одежду из натуральных тканей без грубых швов, резинок, пуговиц и молний. 
5. Обеспечьте бережную гигиену — кожа всегда должна оставаться чистой и сухой. После мочеиспускания и дефекации сразу меняйте подгузник, а если больной ходит в туалет самостоятельно, проводите интимную гигиену не реже 2 раз в день. Ежедневно протирайте тело больного, 1 раз в 5 дней мойте его в ванной или душе. После гигиенических процедур тщательно просушивайте кожу, чтобы избежать опрелостей, а после всех манипуляций обязательно наносите защитный крем.
6. Следите за питанием и водным балансом. Диета должна включать источники белка — мясо, рыбу, творог и др. Кроме того, важно, чтобы больной пил не менее полутора литров воды ежедневно (при отсутствии противопоказаний).

Соблюдение этих рекомендаций требует регулярности и внимания к деталям. Профилактика пролежней — это ежедневная работа, в которой важен последовательный и комплексный подход.

Лечение пролежней: принципы и подход по стадиям

Рассмотрим, чем и как лечить пролежни в зависимости от их стадии, в каких случаях лечебные мероприятия можно проводить в домашних условиях, а когда больному необходима специализированная помощь в стационаре.

1-я стадия

На первой стадии пролежни выглядят как покраснения с четко очерченными границами, при этом кожный покров остается целым. Изменение цвета не исчезает при надавливании и указывает на начальное нарушение кровообращения в тканях^1–3.

На этом этапе основная задача — снять давление с пораженной области, защитить ее от дальнейшего повреждения и восстановить нормальный кровоток³.

2-я стадия

На второй стадии кожа в области пролежней заметно истончается, в поврежденной области появляются пузыри и неглубокие раны (язвы)^1–3. К сожалению, базовых профилактических мер на этом этапе уже недостаточно: чтобы предотвратить усугубление пролежневого процесса, важно уделить внимание тщательной обработке пролежней с использованием антисептических и заживляющих средств³, рекомендованных врачом.

Одной из ключевых задач лечения пролежней I–II степени является профилактика инфицирования раны. Развитие воспаления может привести к инфекционным осложнениям вплоть до развития генерализованных гнойно-септических инфекций (ГСИ) и сепсиса⁴.

3-я стадия

Пролежни III степени представляют собой глубокую рану, иногда с нагноением. В патологический процесс вовлекаются глубокие слои кожи, подкожная клетчатка и мышцы, при этом нередко развиваются гнойное воспаление и начальные признаки некроза (отмирания тканей)^1–3.

4-я стадия

Пролежни IV степени поражают все ткани: кожу, мышцы и даже кости¹. В результате распада тканей формируется некротизированная полость², часто встречаются карманы, гнойные массы, свищевые ходы³.

На III–IV стадиях лечение направлено прежде всего на удаление некротизированных тканей, при этом объем вмешательства зависит от глубины и распространенности процесса. Дополнительно врач может рекомендовать антибактериальную терапию, наружные лекарственные средства и методы физического воздействия⁴.

Чем обрабатывать пролежни

Для очищения и выполнения обработки раны могут использоваться³:

• натрия хлорид 0,9%;
• хлоргексидина биглюконат 0,05%;
• мази для наружного применения, рекомендованные врачом (например, «Актовегин», «Солкосерил», «Бетадин», «Метилурацил» и др.).

Выбор средств зависит от состояния раны, поэтому важно уточнить у врача, чем именно лучше обрабатывать пролежни конкретному больному и как правильно за ними ухаживать.

Почему пролежни не заживают даже при правильном уходе

Для заживления пролежней не всегда бывает достаточно ухода и наружного лечения — на этот процесс влияет множество факторов, в т. ч. стадия и размер раны, наличие сопутствующих заболеваний, присоединение инфекции, а также статус питания больного⁵.

Важную роль в лечении пролежней играет коррекция нутритивного статуса. Недостаточность питания повышает риск появления пролежней, инфицирования и медленного заживления раны. В то же время дефицит белка и энергии замедляет процессы восстановления тканей⁴. Все системы организма больного нуждаются в поступлении нутриентов⁵, и для регенерации кожи их может просто не хватать. Поэтому незаживающая рана часто является следствием нутритивной недостаточности пациента.

Потребности организма в энергии и нутриентах не всегда удается обеспечить с помощью традиционной пищи⁴. В этом случае врач может рекомендовать специализированное лечебное питание, которое доставляется в организм перорально (методом сипинга) или через зонд⁴. Проведение нутритивной поддержки положительно влияет на результаты лечения пролежней⁴.

Особенности питания для профилактики пролежней

Пациентам с риском нутритивной недостаточности и пролежнями II степени и выше может быть рекомендовано высококалорийное лечебное питание с повышенным содержанием белка, аргинина, цинка и антиоксидантов^{4, 5}. Эти компоненты играют важную роль в восстановлении тканей и заживлении ран, поддержании иммунного ответа и микроциркуляции.

При пролежнях I–II степени потребность в белке у больного составляет около 1–1,4 г/кг массы тела в сутки, при III–IV степени эти цифры увеличиваются до 1,5–2,0 г/кг массы тела в сутки, в отдельных случаях — до 2,2 г/кг массы тела в сутки⁴.

«Нутризон Эдванст Кубизон» — это готовый к употреблению продукт для диетического лечебного питания больных с нутритивной недостаточностью или риском ее развития при хронических ранах и пролежнях. Он подходит для взрослых и детей старше 3 лет и может использоваться как дополнение к рациону или единственный источник питания. Смесь может быть использована как для питания через зонд, так и в качестве питьевого продукта. В этом случае содержимое одной бутылки объемом 500 мл можно разделить на несколько приемов, например второй завтрак и полдник.

Формула «Нутризон Эдванст Кубизон» включает компоненты, необходимые для заживления ран и пролежней:

• Повышенное количество белка (5,5 г на 100 мл) служит «строительный материалом» для восстановления тканей.
• Аргинин улучшает кровоснабжение в коже, поддерживает иммунный ответ и способствует образованию коллагена, который работает как «каркас» для новых тканей и помогает ране затягиваться^4–10.
• Цинк ускоряет рост новых клеток кожи и способствует более быстрому заживлению^{4, 5, 11}.
• Селен и витамины А, С и Е влияют на все этапы восстановления тканей^{4, 5, 8–14}. 

«Нутризон Эдванст Кубизон» повышает эффективность комплексной терапии, увеличивая количество пациентов с полным заживлением пролежней в 1,8 раза. При этом сроки заживления пролежней сокращаются в среднем на 3,12 дня.

Лечение пролежней на дому

В домашних условиях важно в первую очередь не допустить ухудшения состояния кожи и создать условия для ее восстановления. Основные задачи лечения пролежней на дому сводятся к уходу за кожей, защите поврежденного участка от трения и длительного давления³, а также профилактике инфицирования раны⁴.

При этом откладывать обращение к врачу нельзя: без оценки стадии и выбора оптимального плана лечения процесс может быстро прогрессировать¹.

Часто задаваемые вопросы

Как часто менять положение пациента?

Лежачего больного рекомендуется переворачивать каждые 2 часа. А если человек может сидеть, важно менять положение тела не реже одного раза в час³.

Как долго заживают пролежни?

Сроки заживления пролежней индивидуальны. Формирование рубца обычно завершается к шестому месяцу или позже, однако у пожилых больных этот процесс идет медленнее. Также на темпы заживления влияет обезвоживание, истощение или повышенная масса тела с избытком подкожной клетчатки, развитие инфекции и неправильный уход за раной².

Можно ли обрабатывать пролежни перекисью водорода или другими домашними средствами?

Нет, такие средства не подходят для ухода за пролежнями. Йод, зеленка, фукорцин, камфорный спирт, салициловая кислота и перекись водорода агрессивно воздействуют на ткани и могут замедлять восстановление. Также не рекомендуется наносить на рану масла (облепиховое, камфорное, эфирные) и применять «народные» средства вроде соды, лука или домашних смесей¹.

Можно ли заменить лечебное питание домашним бульоном?

Нет, заменить лечебное питание бульоном и другими пищевыми продуктами нельзя. Специализированные смеси имеют определенный химический состав и обладают лечебным эффектом, оказывая влияние на восстановление больного¹⁵.

Я плохо ухаживаю, раз появилась рана?

Появление пролежня не всегда означает, что уход был неправильным. Это сложное состояние, на которое влияет тяжесть болезни, подвижность человека, питание, кровообращение и общее состояние организма⁵. Поэтому не стоит испытывать вину: лучше проконсультироваться с врачом и уточнить, какие меры помогут больному справиться с пролежневым процессом и сохранить качество жизни.

_{* Информация для лиц с нутритивной недостаточностью. Продукт специализированного лечебного питания, не является БАД и лекарственным средством. Имеются противопоказания, перед применением необходима консультация специалиста.}

Источники:

1. Рядом с тяжелобольным. Паллиативная помощь на дому. Материалы для близких пациента. Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», 2020.
2. Уход за ослабленными пожилыми людьми: методические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова», Министерства здравоохранения Российской Федерации, Обособленное структурное подразделение «Российский геронтологический научно-клинический центр», Общество с ограниченной ответственностью «Желтый Крест», Общероссийская общественная организация «Российский Красный Крест», Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Москва, 2017.
3. Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Практическое руководство для врачей и медицинских сестер. Забирова О. В., Ситникова Д. Ю., Уланова В. Ю., Матвеева Ю. А. Москва, 2021.
4. Пролежни: новые подходы к лечению. Пасечник И. Н., Новикова Т. В. Лечащий Врач. 2022; 4 (25): 38–43.
5. Оптимизация лечения пациентов с декубитальными язвами (пролежнями) посредством нутритивной поддержки (резолюция Экспертного совета). Свиридов С. В., Звягин А. А., Митиш В. А., Пасечник И. Н., Пасхалова Ю. С, Ершов В. И., Борисов И. В. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костюченка. 2025; 12 (2): 38-48.
6. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. European Pressure Ulcer Advisory Panel; National Pressure Injury Advisory Panel; and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. The International Guideline; EPUAP/ NPIAP/PPPIA, 2019.
7. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial. Cereda E., Klersy C., Serioli M., Crespi A., D’Andrea F., OligoElement Sore Trial Study Group. Annals of internal medicine. 2015; 162(3): 167–174.
8. Nutrient support of the healing wound. Meyer N. A., Muller M. J., Herndon D. N. New horizons (Baltimore, Md.). 1994; 2(2): 202–214.
9. Arginine physiology and its implication for wound healing. Witte M. B., Barbul A. Wound repair and regeneration : official publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society. 2003; 11(6): 419–423.
10. Arginine enhances wound healing and lymphocyte immune responses in humans. Barbul A., Lazarou S. A., Efron D. T., Wasserkrug H. L., Efron G. Surgery. 1990 Aug; 108(2): 331–6.
11. The effect of zinc on wound healing: a collective review. Liszewski R.F. The Journal of the American Osteopathic Association. 1981; 81(2): 104–6.
12. Nutrition and wound healing. Albina J. E. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994 Jul-Aug; 18(4): 367–76.
13. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom. Department of Health. Report on Health and Social Subjects 41. London: HMSO; 1991.
14. Trace element metabolism in parenteral and enteral nutrition. Okada A., Takagi Y., Nezu R., Sando K., Shenkin A. Nutrition. 1995 Jan-Feb; 11(1 Suppl): 106–13.
15. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 08.08.2024, с изм. от 26.09.2024, с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2024).

Продукты, упомянутые в статье:

«Нутризон Эдванст Кубизон» — RU.77.99.32.004.R.001267.05.20 от 22.05.2020.