Содержание
- Показания к назначению диеты стола № 4
- Основные принципы диеты № 4
- Рекомендуемые продукты Nutricia при заболеваниях кишечника*
- Диета стола № 4: что можно и что нельзя есть
- Варианты диеты стола № 4: сравнительная таблица
- Рекомендуемое меню на неделю для стола № 4
- Стол № 4 по Певзнеру: актуальность номерных диет сегодня
- Источники
Изучая влияние пищевых факторов на течение различных заболеваний и анализируя изменения клинической симптоматики, М. И. Певзнер на основании собственных клинических наблюдений и международного опыта создал номерную систему диетического питания — столы № 1–151.
Несмотря на то, что в современной клинической практике номерная система в первоначальном виде не используется, ее ключевые принципы сохранили научную и практическую значимость и послужили основой для формирования обновленных подходов к лечебному питанию2, 3. В данной статье предлагаем подробно рассмотреть особенности диеты стола № 4, которая ранее назначалась при различных заболеваниях кишечника1, 4.
Показания к назначению диеты стола № 4
Диета № 4 — это лечебный рацион, разработанный М. И. Певзнером для пациентов с острыми и хроническими заболеваниями кишечника1, 4.
Диетический стол № 4 предусматривает несколько вариантов, каждый из которых имеет определенные показания:
- 4а показан при острой фазе заболеваний кишечника (колиты, энтероколиты и др.) с профузной диареей и выраженными диспепсическими явлениями1, 4;
- 4б назначается в стадии затухания, по мере уменьшения выраженности диспепсического и болевого синдромов5;
- 4в рекомендован в период реконвалесценции после отравлений, острых кишечных инфекций (например, ротавирусной), а также при хронических заболеваниях кишечника вне обострения4, 5.
Стол № 4а назначается на непродолжительный срок только в острой стадии (3–5 дней)1, 5, как правило в стационарных условиях. Поэтому в рамках данной статьи мы в первую очередь сосредоточимся на физиологически полноценных вариантах стола № 4 — 4б и 4в, которых пациентам необходимо придерживаться длительное время, вплоть до нескольких лет5.
Основные принципы диеты № 4
Диета № 4 направлена на обеспечение физиологических потребностей человека, уменьшение признаков воспаления, восстановление и поддержание функции кишечника и других органов ЖКТ4.
При составлении меню в соответствии с диетой стола № 4 важно учитывать следующие принципы4:
- достаточное содержание нутриентов при сокращении количества поваренной соли;
- ограничение «раздражителей» (как механических, так и химических);
- исключение блюд, способствующих брожению и гниению в ЖКТ, стимулирующих желчеотделение и раздражающих печень;
- дробный режим, при котором рекомендуется есть пять-шесть раз в день (три или четыре основных приема пищи и два перекуса);
- варка или приготовление на пару с подачей в протертом виде (при соблюдении принципов диеты № 4в — в неизмельченном виде);
- температурное щажение (рекомендованная температура горячих блюд — 57–62 °C, холодных — не ниже 15 °C).
Рекомендуемые продукты Nutricia при заболеваниях кишечника*
Соблюдение диетических ограничений на фоне болезни является одним из факторов, приводящих к развитию нутритивной недостаточности5 — состояния, при котором поступление энергии, белка и других питательных веществ с пищей не соответствует базовым потребностям организма. Чтобы восполнить дефицит важных нутриентов, людям с риском развития нутритивной недостаточности лечащий врач может рекомендовать специализированное лечебное питание**, состав которого адаптирован с учетом потребностей и особенностей течения заболевания.
Применение энтерального питания оправдано и в рамках подготовки к колоноскопии — исследованию, которое считается золотым стандартом диагностики заболеваний кишечника. Лечебное питание используют в качестве замены белковой диеты для обеспечения полной суточной потребности человека в основных питательных веществах и улучшения качества его жизни в период подготовки6.
«Нутридринк» 200 мл — это специализированная смесь для диетического лечебного и профилактического питания, которая может использоваться в качестве единственного источника питательных веществ или в дополнение к основному рациону (например, для замены одного из приемов пищи). Одна упаковка объемом 200 мл содержит 300 ккал для восполнения энергии и повышения жизненного тонуса, 12 г белка для поддержания процессов восстановления тканей, а также комплекс из 13 витаминов и 15 минералов для обеспечения потребности организма в ключевых микронутриентах.
Готовая к употреблению смесь «Нутридринк» 200 мл помогает экономить время на приготовлении пищи и способствует точному соблюдению врачебных рекомендаций по поддержанию качества и сбалансированности питания. Продукт представлен в четырех вкусах (ваниль, клубника, банан и шоколад), имеет приятную, легкую для употребления консистенцию, что позволяет комфортно включать его в ежедневный рацион.
Способ применения: перед употреблением смесь рекомендуется взболтать. Принимать медленно, небольшими глотками, в течение 20–30 минут. Обычно назначают 1–3 упаковки в сутки в качестве дополнения к основному рациону или 5–7 упаковок в сутки — как единственный источник питания, если иное не рекомендовано лечащим врачом.
Как говорят сами потребители, «Нутридринк» 200 мл:
- «помогает поддерживать силы и не терять вес в периоды обострений, когда обычная еда вызывает боль или тошноту»;
- «удобен для приема вне дома или когда нет сил готовить»;
- «хорошо насыщает за счет высокого содержания белка и калорий».
Диета стола № 4: что можно и что нельзя есть
Что можно, а что нельзя кушать, соблюдая принципы стола № 4, как обеспечить разнообразие и при этом соблюсти ограничения диеты для поддержания функций кишечника и нормализации пищеварения у взрослых? Облегчить составление базового меню поможет примерный список разрешенных и запрещенных продуктов четвертого стола, однако перед включением их в рацион важно согласовать принципы диеты с лечащим врачом или диетологом.
Разрешенные продукты
Рекомендуемые продукты и блюда, которые можно включать в меню, представлены в таблице 14.
Таблица 1 — Разрешенные продукты при соблюдении диеты № 4
|
Категория |
Рекомендуемые продукты и блюда |
|
Хлеб и хлебобулочные изделия |
Хлеб пшеничный вчерашний, сухой бисквит, печенье типа «Мария»; 1–2 раза в неделю — ограниченное количество хорошо выпеченных несдобных булочек или пирогов, ватрушки с творогом. |
|
Супы |
На слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне, с хорошо разваренными крупами, вермишелью, фрикадельками, кнелями, мелко нашинкованными овощами. |
|
Блюда из мяса и птицы |
Мясо нежирных сортов (говядина, телятина, кролик), птица без кожи — в отварном или паровом виде, кусками или рубленая (котлеты, фрикадельки, кнели, суфле, рулеты). |
|
Блюда из рыбы |
Рыба нежирных сортов (судак, лещ, треска, окунь, навага, хек) — отварная или паровая, куском или рубленая. |
|
Овощные блюда и гарниры |
Картофель, кабачки, тыква, морковь, цветная капуста — в вареном и протертом виде. При хорошей переносимости — зеленый горошек и до 100 г спелых помидоров в сутки (сырые). |
|
Крупы и макаронные изделия |
Различные каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением 1/3 молока или 10%-х сливок; паровые пудинги из протертых каш; отварная вермишель. |
|
Блюда из яиц |
Цельные яйца — до 1–1,5 шт. в день (в составе блюд). Белковые блюда (омлеты, меренги, «снежки»); яйца всмятку — до 2 шт. в день или паровой омлет (при хорошей переносимости). |
|
Сладкие блюда, фрукты и ягоды |
Желе, муссы, суфле, варенье и джемы из сладких сортов ягод и фруктов, мармелад, зефир, пастила, сливочные помадки, печеные яблоки и груши. При хорошей переносимости — до 100 г сладких ягод в сыром виде (клубника, земляника, малина). |
|
Молочные продукты |
Молоко — только в составе блюд, в ограниченном количестве; кисломолочные напитки (кефир, ацидофилин, ацидофильное молоко, ряженка) — при хорошей переносимости, кислотностью не выше 90 °Т; творог свежеприготовленный — натуральный, в виде паровых или запеченных пудингов. |
|
Соусы и пряности |
Лавровый лист, укроп, петрушка, корица, гвоздика; соус молочный с добавлением небольшого количества некислой сметаны; фруктовые соусы. |
|
Закуски |
Заливная рыба, телятина, сыр неострый, черная икра. |
|
Напитки |
Отвар шиповника; чай с молоком или 10%-ми сливками; кофе некрепкий — с молоком или черный; компоты, соки (вишневый, клубничный, мандариновый, апельсиновый) — разбавленные горячей водой 1 : 1. |
|
Жиры |
Масло сливочное — добавлять в готовые блюда или употреблять с хлебом по 5–15 г на прием (в зависимости от переносимости). |
Запрещенные продукты
При выборе рецептов и составлении меню важно учитывать перечень продуктов, которые следует исключить из питания при соблюдении стола № 4. В этот список входит пища, которая способствует брожению и гниению в кишечнике, стимулирует активную выработку желчи, оказывает негативное влияние на печень и раздраженную слизистую ЖКТ4:
- цельное молоко, сливки и другие жирные молочные продукты;
- наваристые и жирные бульоны;
- капуста, свекла, репа, редис, шпинат, щавель;
- грибы;
- пшенная, перловая крупы;
- дыни, абрикосы, сливы;
- лук, чеснок;
- маринады, копчености, острые соусы, специи и пряности.
Составлять меню важно в соответствии с индивидуальными особенностями, переносимостью продуктов и рекомендациями врача или диетолога.
Варианты диеты стола № 4: сравнительная таблица
Как было указано выше, стол № 4 имеет несколько разновидностей, каждая из которых обладает определенными особенностями. Общие характеристики этих диет приведены в таблице 21.
Таблица 2 — Примерный химический состав и калорийность диет № 4
|
Номер диеты |
Белки, г |
Жиры, г |
Углеводы, г |
Поваренная соль, г |
Калорийность, ккал |
|
4а |
100 |
70 |
250 |
8 |
2030 |
|
4б |
100–120 |
100–120 |
400–500 |
10 |
2900–3560 |
|
4в |
100–120 |
100–120 |
400–500 |
12 |
2900–3560 |
Стол № 4а
Самый строгий вариант стола № 4 — диета № 4а — назначается в острой стадии колита и других заболеваний кишечника, при наличии у взрослого профузной диареи и диспепсических нарушений. В этом случае количество жиров и углеводов ограничивают до нижней границы нормы, поддерживая нормальное содержание белка4.
Из меню исключают все жирные, жареные, острые, соленые блюда, а также макаронные изделия, молоко и молочные продукты, соусы, пряности и закуски. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, тщательно протирают до слизистой консистенции4.
Стол № 4б
Диета № 4б — физиологически полноценная, с нормальным содержанием нутриентов и ограничением количества поваренной соли до нижней границы нормы. В этом случае придерживаются принципов умеренного щажения ЖКТ, пищу отваривают или готовят на пару и подают преимущественно в протертом виде4.
Стол № 4в
Стол № 4в является переходным к классическому питанию. На этом этапе рацион расширяют теми же блюдами, но уже в непротертом виде. Это способствует восстановлению нарушенных функций органов пищеварения5.
Рекомендуемое меню на неделю для стола № 4
Облегчить составление меню поможет таблица 3 с вариантами суточного рациона и примерами полезных завтраков, обедов и ужинов, соответствующих принципам столов № 4а, 4б и 4в5.
Таблица 3 — Примерный вариант суточного меню, соответствующего принципам диет № 4а, 4б и 4в
|
Прием пищи |
Блюда |
|
|
Примерное однодневное меню диеты № 4а |
||
|
Первый завтрак |
Омлет паровой белковый, каша манная на воде, чай |
|
|
Второй завтрак |
Творог кальцинированный — 100 г |
|
|
Обед |
Суп-пюре из мяса, тефтели мясные паровые, кисель из черники |
|
|
Полдник |
Отвар шиповника (1 стакан) |
|
|
Ужин |
Рыба заливная, вермишель отварная, чай |
|
|
На ночь |
Кефир (1 стакан) |
|
|
На весь день |
Хлеб (сухари) — 200 г, сахар — 30 г, масло — 10 г |
|
|
Примерное однодневное меню диеты № 4б |
||
|
Первый завтрак |
Рыба отварная, пюре картофельное, каша рисовая протертая, чай |
|
|
Второй завтрак |
Творог кальцинированный — 100 г |
|
|
Обед |
Сыр — 30 г, суп перловый на мясном бульоне с протертой морковью, рулет мясной с протертой гречневой кашей, желе яблочное |
|
|
Полдник |
Отвар шиповника (1/2 стакана), омлет белковый |
|
|
Ужин |
Язык отварной с морковным пюре, творог кальцинированный |
|
|
На ночь |
Кефир (1 стакан) |
|
|
На весь день |
Хлеб белый — 300 г; сахар — 50 г; масло — 10 г; фрукты, ягоды — 300 г |
|
|
Примерное однодневное меню диеты № 4в |
||
|
Первый завтрак |
Каша рисовая молочная, омлет белковый паровой, чай с молоком |
|
|
Второй завтрак |
Творог кальцинированный — 150 г |
|
|
Обед |
Суп на мясном бульоне с цветной капустой, мясо отварное с отварным рисом, яблоки свежие |
|
|
Полдник |
Мясо отварное, отвар шиповника — 200 г |
|
|
Ужин |
Творожный пудинг запеченный, рулет мясной паровой с тушеной морковью и зеленым горошком, чай с молоком, фрукты (или ягоды) свежие |
|
|
На ночь |
Кефир (1 стакан) |
|
|
На весь день |
Хлеб белый — 300 г, сахар — 40 г, масло — 10 г |
|
Диета при различных заболеваниях кишечника всегда подбирается индивидуально врачом с учетом состояния больного, выраженности расстройства, степени функционального нарушения (наличие диареи или, наоборот, запоров и др.). При различных проблемах особенности питания могут существенно различаться, поэтому нельзя ориентироваться только на общие рекомендации. Особенно тщательно рацион подбирается для ребенка, поскольку при заболеваниях кишечника важно учитывать возрастные потребности и переносимость продуктов.
Стол № 4 по Певзнеру: актуальность номерных диет сегодня
В системе диет, разработанной Певзнером, номер стола определялся врачом по нозологическому принципу1. К примеру, для людей с язвенной болезнью и гастритом был разработан стол № 11, 4 — щадящая диета (ЩД), резко ограничивающая возможные «раздражители» слизистой желудка и кишечника. При холецистите рекомендовали один из вариантов стола № 5 (выбор зависел от стадии и течения болезни)1, 4. А для больных с панкреатитом был предусмотрен отдельный ее подвид — стол № 5п1.
Однако с 2003 года номерные столы были интегрированы в систему стандартных диет, которые назначаются в зависимости от степени заболевания, состояния ЖКТ и других индивидуальных особенностей больного2, 3. Столы № 1, 5, а также 2, 3, 6, 7, 9, 10, 13–15 вошли в состав основного варианта стандартной диеты. А столы № 4б, 4в и 5п стали частью диеты с механическим и химическим щажением2, 7.
При использовании новой системы характер диеты в каждом случае определяется врачом индивидуально, с учетом не только формы заболевания, но и особенностей больного. Такой подход позволяет сделать диетотерапию более индивидуализированной3.
* Информация для лиц с нутритивной недостаточностью. Продукт специализированного лечебного питания, не является БАД и лекарственным средством. Имеются противопоказания, перед применением необходима консультация специалиста.
** Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 08.08.2024, с изм. от 26.09.2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2024), ст. 39).
Источники
- Лечебные столы по М. И. Певзнеру. Каганов Б. С., Шарафетдинов Х. Х. Вопросы диетологии, 2015; 5(2): 68–70.
- Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330).
- Нутрициология: учебник. Тель Л. 3., Даленов Е. Д., Абдулдаева А. А., Коман И. Э. Литтерра, 2021.
- Энциклопедия питания в 10 томах (том 9). Основы лечебного и лечебно-профилактического питания. Черевко А. И., Михайлов В. М. Мир книг, 2016.
- Диетология. Под ред. Барановского А. Ю. Издательство «Питер», 2017. Серия «Спутник врача».
- Применение энтерального питания в комплексной подготовке пациентов к колоноскопии. Галяев А. В., Мтвралашвили Д. А., Архипова О. В., Веселов В. В., Белоус С. С. Колопроктология. 2018; (4): 25–30.
- Диетология: учебное пособие. Под ред. Дударевой В. А. Серия «Высшее медицинское образование». Феникс, 2024, стр. 218–220.
Продукты, упомянутые в статье
Специализированный продукт смесь «Нутридринк»
- со вкусом банана — RU.77.99.32.004.R.001045.04.24 от 25.04.2024;
- со вкусом ванили — RU.77.99.32.004.R.000707.03.24 от 28.03.2024;
- со вкусом клубники — RU.77.99.32.004.R.000370.02.24 от 15.02.2024;
- со вкусом шоколада — RU.77.99.32.004.R.000295.02.24 от 08.02.2024.
