Энтеральное питание (зондовое питание)

Принципы энтерального питания пациентов

Недостаточность питания — один из значимых факторов, который повышает вероятность развития осложнений и летальности больных1. Предотвратить или скорректировать дефицит нутриентов в повседневном рационе позволяет нутритивная поддержка — процесс, направленный на обеспечение полноценного питания пациентов с помощью специальных сбалансированных средств^{4, 7}.

Одним из методов нутритивной поддержки является энтеральное питание. Разберем, что это такое — энтеральное питание, каким образом оно осуществляется, какие показания и противопоказания имеет.

Что такое энтеральное питание

Чтобы понять, что такое энтеральное питание, заглянем в Национальное руководство¹.

«Энтеральное питание — это процесс субстратного обеспечения организма через желудочно-кишечный тракт необходимыми веществами путем перорального потребления маленькими глотками (sip feeding — сипинг) или введения через зонд (tube feeding — зондовое питание) специальных искусственно созданных питательных смесей»¹.

Говоря простыми словами, энтеральное питание — это процесс получения пациентом питательных веществ из специальных смесей, которые поступают в организм классическим пероральным путем либо через зонд.

Виды энтерального питания

В литературе вы можете встретить некоторые расхождения в трактовке термина «энтеральное питание». Это связано с разным подходом Европейского и Американского обществ парентерального и энтерального питания — ESPEN и ASPEN. Специалисты ESPEN относят к энтеральному и сипинговое, и зондовое питание, а ASPEN рассматривают сипинги как самостоятельный метод нутритивной поддержки¹.

Чтобы получить полное представление о технологии, в данном разделе мы подробно рассмотрим все возможные виды энтерального питания — и сипинговое, и зондовое.

Пероральное (сипинги)

Сипинговое питание  — это пероральный прием жидких питательных смесей через трубочку или мелкими глотками небольшими порциями (примерно по 100–200 мл в час)³. Они могут использоваться в качестве дополнительного или полного питания в зависимости от состояния здоровья пациента и характеристики смеси.

Врач может рекомендовать сипинги при недостаточности питания или риске ее развития, невозможности полноценного приема твердой и полутвердой пищи, например в постоперационный или посттравматический период. Кроме того, сипинги могут использоваться при переходе от зондового энтерального питания к традиционному рациону³.

Несмотря на физиологичность сипингового питания, такой формат нутритивной поддержки возможен не всегда. Данный метод не подходит пациентам с дисфагией (нарушением глотания), непрекращающейся рвотой, острым панкреатитом, непроходимостью или ишемией кишечника³.

Важно! Сипинги — это специализированное лечебное питание, прием которого должен осуществляться в соответствии с рекомендациями врача. Метод имеет ряд противопоказаний, поэтому консультация со специалистом обязательна!

Зондовое питание

Энтеральное зондовое питание подразумевает доставку питательной смеси через зонд или стому. Наиболее доступными являются следующие пути¹:

• назогастральный зонд проходит от носового отверстия непосредственно к желудку;
• назоинтестинальный зонд идет от носового отверстия к отделам тонкого кишечника (назодуоденальный — к двенадцатиперстной кишке, назоеюнальный — к тощей).

Если пациенту требуется длительное зондовое питание (более 4 недель), для его осуществления может использоваться гастростома (энтеростома) — хирургически созданное отверстие в передней брюшной стенке, достигающее полости желудка (кишечника)^{2, 5}. В небольшой надрез вводится гастрономическая трубка, через которую энтеральные смеси доставляются в желудок или кишечник, минуя пищевод.

Введение питательных смесей энтерально может осуществляться в различных режимах¹:

• Длительное фракционное, или непрерывное, питание подразумевает постоянное поступление смеси в ЖКТ. Преимуществами такого способа являются лучшее всасывание пищи, низкий риск развития диареи и возможность использовать для введения как желудок, так и тонкую кишку.
• При болюсном питании смесь вводится порционно (рекомендуемый объем — не более 300 мл). Оно проще и физиологичнее непрерывного, но может осуществляться только через желудочный зонд при сохранной функции пищеварения.

Преимущества энтерального питания

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от особенностей конкретного клинического случая. Тем не менее по возможности врачи стараются отдавать предпочтение именно энтеральному питанию, руководствуясь принципом «если ЖКТ работает, используй его»¹.

• Какими преимуществами обладает энтеральное питание?^{1, 7}
  Оно более физиологично и позволяет поддерживать структуру и функцию пищеварительной системы: предотвращает дистрофию и атрофию слизистой оболочки, снижает частоту эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, стимулирует моторику, поддерживает ферментативную активность пищеварительных соков.
• Энтеральное питание помогает поддержать барьерную функцию кишечника и уменьшить прохождение микроорганизмов из ЖКТ в кровоток (этот процесс в медицине называется транслокацией бактерий).
• Такой вариант нутритивной поддержки практически не вызывает опасных для жизни осложнений и может использоваться как единственный тип питания столько, сколько это необходимо.
• Энтеральное питание позволяет в 2–4 раза снизить стоимость лечения по сравнению с парентеральным.

Показания и противопоказания для энтерального питания

Решение о необходимости и формах нутритивной поддержки пациента может принимать только его лечащий врач. В каких случаях может быть рекомендовано энтеральное зондовое питание? Рассмотрим основные показания и противопоказания к использованию данного метода.

Показания

Показанием для энтерального зондового питания является неспособность пациента получать полноценное питание естественным путем (в том числе с помощью сипинга) в течение 3–5 дней. При этом важно, чтобы функциональная способность пищеварительной системы была сохранена¹.

Наиболее распространенными причинами назначения энтерального зондового питания являются¹:

• отказ пациента от естественного питания;
• нарушение глотания;
• выраженная слабость, истощение на фоне имеющихся заболеваний (например, у онкобольных, истощенных больных в интенсивной терапии, состояния после перенесенного инсульта и др.);
• возросшие потребности организма в нутриентах, например после травм или перенесенных заболеваний;
• заболевания, которые ограничивают или полностью исключают пероральный прием пищи.

В каждом конкретном клиническом случае состояние больного и возможности нутритивной поддержки оцениваются врачом индивидуально.

Противопоказания

Список противопоказаний для энтерального зондового питания включает¹:

• шок;
• ишемию или перфорацию кишечника;
• острое желудочно-кишечное кровотечение;
• кишечную непроходимость;
• гипоксию;
• метаболический, дыхательный ацидоз.

Как правильно выбрать смесь для энтерального питания

Все питательные смеси для энтерального применения различаются по химическому составу и физическим свойствам1. Выбор формулы зависит от состояния и потребностей организма пациента, а также имеющихся у него нарушений и развившихся дефицитов.

Познакомиться с классификацией и ключевыми особенностями видов смесей вы можете в таблице ^{11, 7}.

Решение о назначении той или иной питательной смеси может принимать только лечащий врач.

Продукты Nutricia для энтерального питания*

Компания Nutricia разработала различные варианты сипингового и зондового питания для пациентов с разными потребностями и состоянием здоровья. Рассмотрим их немного подробнее.

* Информация для лиц с нутритивной недостаточностью. Продукт специализированного лечебного питания, не является БАД и лекарственным средством. Имеются противопоказания, перед применением необходима консультация специалиста.

Nutrison

Nutrison («Нутризон») — это специализированные питательные смеси для зондового энтерального питания взрослых пациентов. Все продукты Nutrison можно разделить на две категории:

• Базовая линейка энтерального зондового питания направлена на восполнение дефицита белка и калорий. Она включает смеси с различной калорийностью и содержанием белка. Среди них есть формулы как с пищевыми волокнами, так и без них.
• Специализированная линейка Nutrison разработана для пациентов с особыми потребностями. Она включает питательные смеси для энтерального зондового питания пациентов с сахарным диабетом, нарушениями пищеварения, пролежнями, а также тех, кто находится на этапе восстановления после отделения реанимации и интенсивной терапии или по каким-либо иным причинам нуждается в повышенном поступлении белка в организм.

Nutridrink

В ассортименте Nutridrink («Нутридринк») для перорального сипингового питания также есть несколько направлений:

• Nutridrink 200 мл содержит 12 г белка и 300 ккал. Такое питание врач может рекомендовать пациентам для ускорения восстановления в период лечения и реабилитации, например после инсульта, черепно-мозговых травм, в послеоперационный период после челюстно-лицевых, стоматологических и других операций и т. д. Вкусовая палитра включает ваниль, банан, клубнику.
• Nutrison Advanced Nutridrink — универсальный продукт для разных категорий пациентов с нутритивной недостаточностью или риском ее развития, например при хронических заболеваниях или длительном лечении. Он подходит не только для сипингового, но и для зондового питания.
• Nutridrink Compact Protein — сипинговое питание для пациентов с онкологическими заболеваниями. Это готовые к употреблению смеси объемом 125 мл, которые содержат 18 г белка и 306 ккал в одном флаконе. Помимо пяти базовых вкусов: ваниль, банан, клубника, персик-манго и кофе, — линейка включает сенсорную палитру для пациентов с инверсией вкуса: это охлаждающий фруктово-ягодный, нейтральный и согревающий вкус имбиря и тропических фруктов.

Особенности энтерального питания в домашних условиях

Домашнее клиническое питание (ДКП) может быть назначено пациентам, которые не нуждаются в стационарном лечении, но при этом остаются зависимыми от нутритивной поддержки6, 8. Это пациенты с функционирующим ЖКТ и высоким риском недостаточности питания, которые не могут удовлетворить потребности организма в нутриентах с помощью классической твердой пищи.

Перед выпиской врач знакомит пациента и тех, кто будет осуществлять за ним уход, со всеми тонкостями ДКП, рассказывает, как принимать питательные смеси энтерально, в каких условиях хранить эти продукты. Важно, чтобы к этому моменту пациенту уже была подобрана питательная смесь, исходя из его состояния и переносимости.

Важно следовать всем рекомендациям врача, а при любых настораживающих симптомах незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Часто задаваемые вопросы

Чем отличается энтеральное питание от парентерального?

Что значит парентеральное питание и чем оно отличается от энтерального? Оба процесса являются вариантами нутритивной поддержки, но при энтеральном питании необходимые вещества вводятся непосредственно в желудочно-кишечный тракт, а при парентеральном — поступают внутривенно, минуя ЖКТ^{1, 4}.

Как рассчитать количество энтерального питания?

Состав энтеральной смеси и необходимый для кормления объем рассчитываются врачом индивидуально, с учетом состояния здоровья пациента и потребностей его организма. Для этого в медицинской практике предусмотрены специальные формулы².

Что значит «только для энтерального применения»?

Источники

1. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2015. — 800 с. — С. 199–211, 349–387.
2. Российские клинические рекомендации по проведению нутритивной поддержки у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения / Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов». https://rehabrus.ru/Docs/2020/protokol-nutritsii-pri-onmk-32.pdf.
3. № 5. — С. 58–64. DOI: https://doi.org/10.21292/2078-5658-2015-12-5-58-64.
4. Лейдерман И. Н., Грицан А. И., Заболотских И. Б., Мазурок В. А., Поляков И. В., Потапов А. Л., Сытов А. В., Ярошецкий А. И. Периоперационная нутритивная поддержка: методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов // Вестник интенсивной терапии им. А. И. Салтанова. — 2022. — № 4. — С. 7–20. DOI: https://doi.org/10.21320/1818-474X-2021-4-7-20.
5. Jean-Charles Preiser, Yaseen M Arabi , Mette M Berger and others. A guide to enteral nutrition in intensive care units: 10 expert tips for the daily practice. Crit Care, 2021 Dec 14;25(1):424. PMID: 34906215 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34906215/).
6. Leah Gramlich, Ryan T. Hurt, Jennifer Jin and Manpreet S. Mundi. Home Enteral Nutrition: Towards a Standard of Care. Nutrients. 2018 Aug; 10(8): 1020. PMID: 30081546 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6116140/).
7. Сытов А. В., Зузов С. А., Кукош М. Ю., Лейдерман И. Н., Потапов А. Л., Хотеев А. Ж. Нутритивная поддержка онкологических больных // Злокачественные опухоли. — 2023. — № 13 (3s2—2). — С. 132–142. DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-132-142.
8. Крылов К. Ю., Петрова М. В., Шестопалов А. Е., Свиридов С. В., Зозуля В. В., Ягубян Р. С., Рубанес М. Домашнее клиническое питание и перспективы его развития // Клиническое питание и метаболизм. — 2020. — Т. 1. — № 2. — С. 92–98. DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr42279.

Продукты, упомянутые в статье

Специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания жидкая готовая к употреблению высокобелковая высококалорийная смесь «Нутридринк Компакт Протеин»:

• с охлаждающим фруктово-ягодным вкусом RU.77.99.32.004.R.003512.10.22 от 05.10.2022;
• с согревающим вкусом имбиря и тропических фруктов — RU.77.99.32.004.R.002338.07.22 от 21.07.2022;
• с нейтральным вкусом — RU.77.99.32.004.R.003511.10.22 от 05.10.2022;
• со вкусом банана — RU.77.99.32.004.R.002070.06.22 от 20.06.2022;
• со вкусом ванили — RU.77.99.32.004.R.002024.06.22 от 15.06.2022;
• со вкусом клубники — RU.77.99.32.004.R.001563.05.22 от 18.05.2022;
• со вкусом кофе — RU.77.99.32.004.R.001560.05.22 от 18.05.2022;
• со вкусом персик-манго — RU.77.99.32.004.R.001440.05.22 от 04.05.2022.

Специализированный продукт смесь «Нутридринк»:

• со вкусом банана — RU.77.99.32.004.R.003899.11.22;
• со вкусом ванили — RU.77.99.32.004.R.000032.01.23;
• со вкусом клубники — RU.77.99.32.004.R.003901.11.22.

«Нутризон Эдванст Нутридринк» сухая смесь — RU.77.99.32.004.R.000830.03.20 от 25.03.2020.